病例報告表（Case Report Form）內(nèi)容包括病例報告表的定義、填寫和更正病例報告表的責(zé)任、病例報告表和試驗方案的關(guān)系、病例報告表與原始文件的關(guān)系，填寫病例報告表中常見的錯誤以及如何避免這些錯誤，申辦者的審核過程，數(shù)據(jù)澄清表以及文件保存的要求。

ICH 將病例報告表（ CRF ）定義為一種印刷的、可視的或者是電子版的文件，用于記錄每個受試者的所有試驗方案要求的信息，向申辦者報告。在這里我要指出的是電子版這個詞，你們中的許多人可能還沒有機會接觸電子版的病例報告表，但制藥業(yè)界的趨勢是逐漸轉(zhuǎn)向電子版 CRF 。

我們從 ICH 指南中摘錄了一些有關(guān)完成病例報告表的條例。首先，研究者應(yīng)保證在病例報告表和所有其他報告中，其數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整、可讀和及時。前三點，準(zhǔn)確性、完整性和可讀性大家在完成病例報告表時都比較注意，假設(shè)已經(jīng)做到了這三點，那么第四點及時性常常是容易被忽略的但又是同樣重要的。

如果你已經(jīng)在準(zhǔn)確性、完整性和可讀性上花了很多努力，但卻拖了幾個月才寫下來的，那么這會削弱準(zhǔn)確性、完整性和可讀性。

第二個條例是關(guān)于病例報告表中來源于原始資料的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)應(yīng)該與原始文件一致，如有任何不同，應(yīng)做出解釋。

當(dāng)監(jiān)查員來到你的中心，他或她會將原始文件和病例報告表中填入的內(nèi)容進行比較。

幾乎在所有的情況下，二者均應(yīng)相符，如不相符，你要知道其原因。最后一個是，“病例報告表中的任何修改必須標(biāo)明日期、姓名縮寫以及相應(yīng)的解釋，并且不能使原有的記錄不能辨認(rèn)。研究者應(yīng)保存更改和更正的記錄?！?/p>

也就是說，在填寫病例報告表出現(xiàn)錯誤時，只要在錯誤的地方劃上一條線，然后標(biāo)明日期和你的姓名縮寫。如果是一組數(shù)據(jù)出現(xiàn)了錯誤，如藥物發(fā)放記錄，你可以在整個錯誤處劃線，然后簽名以及日期，而不需要分別劃許多線和改許多錯。

簽名單

簽名單記錄了所有授權(quán)填寫和改正病例報告表人員的姓名和他們的首字母縮寫，也記錄了他們的真實簽名。這是一份非常重要的文件，應(yīng)該保存在中心的文件夾中。

病例報告表的用途

病例報告表的目的是為了保證根據(jù)試驗方案的要求有效、完整地收集數(shù)據(jù)。這有利于分析和清晰地報告數(shù)據(jù)，其結(jié)果將對評價該藥的療效和安全性起決定性的作用。

如果考慮一下申辦者設(shè)計試驗的理由，顯然是為了收集療效和安全性的信息。由于病例報告表是收集數(shù)據(jù)的主要載體，因此它是整個研究過程中非常關(guān)鍵和重要的一部分。

試驗方案和病例報告表的關(guān)系

試驗方案決定了病例報告表需要記錄什么數(shù)據(jù)。所有在試驗方案中特指的數(shù)據(jù)都應(yīng)該記錄在病例報告表中。這意味著研究者不要將未在試驗方案中設(shè)定的信息寫入病例報告表，否則會帶來一些困難。

在病例報告表上的任何“自由文字 （free text） ”都應(yīng)該只是為了澄清數(shù)據(jù)。例如，我們常常在病例報告表的邊緣部分見到填寫的數(shù)據(jù)，那不是你該記錄數(shù)據(jù)的地方。

唯一可以允許自由文字的情況是，你在看了填入的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，假如不做一簡短說明，你將會收到數(shù)據(jù)澄清表（ Data Clarification Form, DCF ）而被要求進一步說明。

如果這樣，是可以的，但是收集數(shù)據(jù)，應(yīng)避免這樣填寫。

原始文件

病例報告表中填入的內(nèi)容以原始資料為依據(jù)。像我們前面看到的，原始文件是收集原始數(shù)據(jù)的地方，這些數(shù)據(jù)需要輸入病例報告表中。

所有的信息以及臨床發(fā)現(xiàn)、觀察或試驗中其他活動的原始記錄都是重建和評價臨床試驗所必須的?；旧线@就是原始數(shù)據(jù)的來源。

原始資料的一些例子如住院病歷，門診病歷，實驗室檢查報告單（包括當(dāng)?shù)睾椭行膶嶒炇业膱蟾妫?，病人日記或者自評表。

藥物的發(fā)放記錄，錄音 / 錄像數(shù)據(jù)以及自動儀器也是原始資料的來源。其他的例子有 X 光片，包括報告和片子，心電圖記錄（同樣，包括心電圖的報告以及微型膠卷）。

病例報告表填寫的術(shù)語

必須使用通用的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，因為你可能參加的是國際研究。一些在你們醫(yī)院經(jīng)常使用的詞語可能不能被其它地方接受或理解。

應(yīng)該盡可能地填入診斷而不是癥狀。病例報告表中不良事件部分的填寫就是一個例子。如果病人患有“流感”（診斷），就不要寫寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疼痛。也不要使用縮寫，因為它在各個國家會有所不同。

不用聯(lián)合術(shù)語 : 不要用聯(lián)合用語，如“頭暈或眩暈”，應(yīng)該選其中的一個。如果確實兩者都有，兩個應(yīng)分別填寫。

說明部位時應(yīng)特指 : 當(dāng)涉及身體的某一部分時，應(yīng)該特別指明。如，右上大腿。

填寫簡明

應(yīng)該非常清晰和簡明，以防止錯誤的發(fā)生。病例報告表審核中常見的錯誤是病例報告表和原始數(shù)據(jù)不一致，這是監(jiān)查員和稽查員尋找的東西。

缺失數(shù)據(jù)

填寫病例報告表時，每個空格都要填入，即使是“無相關(guān)數(shù)據(jù)”或者“不適用”或類似這樣的一個表述。

隨訪間的不一致

一個例子是，病人在隨訪 1 時的編號是 101 ，到隨訪 2 時編號為 103 。

不可讀的數(shù)據(jù)

如果你自己在讀數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)有困難，那么肯定其他人閱讀時困難會更大。請花一定的時間來確保書寫清晰并且沒有拼寫錯誤。

必須填寫的部分空缺

例如，評述一個不良事件的“原因”時，如果你選的是“其他疾病”，常常你會被要求對“其他疾病”進行說明（即，其他疾病是什么），如果此處留了空白，你將會收到數(shù)據(jù)澄清表。

研究者簽名缺失

常常在病例報告表中，只在總結(jié)頁上要求有研究者的簽名，這表明研究者認(rèn)為數(shù)據(jù)是清晰和可接受的。如果沒有這個簽名，這其中的數(shù)據(jù)就沒什么價值。

不能接受的術(shù)語

不要使用一些口頭術(shù)語，因為這可能只在你的地區(qū)被理解，而不能被其他地區(qū)的人理解。

可讀性

應(yīng)該保證填寫的內(nèi)容清晰，每個人都能讀。

準(zhǔn)確性，完整性和一致性

就我們所談到的，病人編碼在每次隨訪時都應(yīng)一致;數(shù)據(jù)應(yīng)該是可核實的，信息與原始文件中的應(yīng)完全一致，如果不一致要做說明。我們還希望研究者能及時地把數(shù)據(jù)填入病例報告表。

數(shù)據(jù)澄清 （ Data Clarification ）

如前所述，在整個流程中任何一個環(huán)節(jié)都可以產(chǎn)生數(shù)據(jù)澄清表（ DCF ）。

由研究中心對此提供解答，然后與原始文件和病例報告表進行核實。應(yīng)該以正式的方式提交給申辦者，包括在病例報告表上做出修正和直接寫在數(shù)據(jù)澄清表上。這些數(shù)據(jù)澄清表會花費許多時間和費用，因此很重要的是，在最初填入數(shù)據(jù)時就要盡量準(zhǔn)確。

給大家一個數(shù)據(jù)澄清表花費的大致概念，幾年以前，我就聽說，一份數(shù)據(jù)澄清表大約會花費公司 100 美元，而幾周前我聽說每份數(shù)據(jù)澄清表的花費到了 150 美元。

這給大家一個印象。高質(zhì)量的病例報告可以提供準(zhǔn)確的試驗數(shù)據(jù)，進而可以通過減少重復(fù)工作來節(jié)省時間和資源。

文件保存的要求

重要的試驗文件，包括原始文件、醫(yī)療記錄以及病例報告表，必須安全地保存并方便申辦者稽查和管理機構(gòu)的視察，時間至少至最后一次上市申請被批準(zhǔn)后的兩年內(nèi)或者是在研藥物的臨床開發(fā)中止兩年后。

在沒有得到申辦者的書面通知之前，你們不要銷毀任何文件。這一點非常重要。